Sportscreening bij jonge sporters: geen sloganesk verhaal

De visie van het Hartcentrum Hasselt op het KCE rapport

 

Dr HeidbuchelDe afgelopen week was er heel wat te doen rond de conclusies van het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) i.v.m. de sportscreening van jonge amateursporters. Dat leidde onder andere tot emoties bij zowel de vereniging van Sport- en Keuringsartsen (SKA) als het publiek. Het verhaal heeft evenwel vele facetten.

 

Prof. dr. Hein Heidbuchel (Hartcentrum Hasselt en UHasselt), internationaal gerenommeerd cardioloog/elektrofysioloog van het Jessa Ziekenhuis en voormalig voorzitter van de Europese Vereniging voor Sportcardiologie, geeft zijn visie: “We zijn verbaasd dat het KCE een vrij eenzijdig negatief standpunt inneemt, en zelfs zijn kop in het zand steekt voor het probleem, waar we ons niets van zouden moeten aantrekken. Daar helpen we sporters niet mee vooruit. Voor een verplichte screening van een volledige bevolkingsgroep vanuit de overheid is er inderdaad onvoldoende bewijs. Maar bij een individuele vraag of bij een vraag vanuit een specifieke sporttak moeten we een goede sportmedische evaluatie kunnen aanbieden. De voordelen wegen daarbij wel op tegen de nadelen en het kan bijdragen tot meer kwaliteit van sport, niet minder.”

 

“Het KCE heeft alles door een wel erg pessimistische bril bekeken”, zegt prof. dr. Heidbuchel. “Dan kom je inderdaad uit bij hun conclusies. Het KCE stelt dat het probleem van plotse dood bij sporters zeer klein is; dat detectie weinig gevoelig is; dat er 5 tot 30% vals-positieven zijn; dat er geen afdoende behandeling is; dat behandeling zelfs leidt tot meer complicaties dan voordelen; en dat er alleen maar negatieve psychologische effecten zijn van screening. Dat getuigt van een zeer negatieve kijk op geneeskunde. Er zijn ook argumenten genoeg voor andere uitgangspunten. Dan wordt de globale balans anders, zeker voor bepaalde sporters of sporttakken. Een genuanceerder verhaal is dus op zijn plaats.”

 

Tekortkomingen in registratie

“Er gebeuren tijdens het sporten af en toe cardiale accidenten die soms ook fataal aflopen. Het KCE gaat uit van <10 gevallen per jaar in België. Maar er zijn geen goede registratiegegevens, zeker niet in België. Dat bijvoorbeeld de Vlaamse Wielerbond in het KCE rapport aangeeft geen weet te hebben van plotse doden in hun federatie is opmerkelijk. We kennen er allemaal wel. Recente Amerikaanse gegevens met goede registratie wijzen op cijfers die voor België zouden overeenkomen met 24 gevallen per jaar.(1) In sommige sportgroepen is dat nog 2,5 tot 14 maal hoger. We moeten dus rekening houden met het type sport. Mannen hebben overigens tien maal meer risico dan vrouwen. Het gemiddelde zegt dus niet veel. Bovendien zijn er aandoeningen waarbij verder sporten kan leiden tot een verergering van de aandoening en medische problemen later in het leven kan bezorgen (niet noodzakelijk overlijden op korte termijn), of waarbij het hart sportletsels kan ontwikkelen door het sporten zelf. Ook daar gaat het KCE aan voorbij. In die groepen is evaluatie evenwel zeker zinvol. Het KCE onderschrijft dat onderzoek bij competitieve sporters wel gebeurd. Vele recreatieve sporters zijn evenwel even intensief bezig. Zij hebben een vergelijkbaar risico, zoals in een recente Deense studie werd aangetoond”, vervolgt prof. dr. Heidbuchel.(2)

 

Evaluatie van onderliggende hartaandoeningen

“De meerderheid van de getroffen sporters heeft een onderliggende hartaandoening. Een eenvoudige evaluatie met bevraging, klinisch onderzoek en elektrocardiogram (EKG) kan 70% van die onderliggende aandoeningen herkennen. Dat lijkt me toch al een mooi resultaat”, zegt prof. dr. Heidbuchel. “Zoals bij elke screening zal je niet alles detecteren. Mensen kunnen dat wel plaatsen. Ze kennen dat ook van borst- of prostaatscreening bijvoorbeeld.”

 

“Er is inderdaad geen sluitend bewijs dat het herkennen van die aandoeningen, en de behandeling ervan, levens redt. Maar het lijkt wel plausibel. Er is een grote Italiaanse studie die dat aangeeft, al blijft de oorzaak-gevolg relatie onduidelijk, waar ik het KCE in volg.(3) Dat vraagt dus verder onderzoek. Ik wil op vraag van de overheid wel atleten met een aangetoonde aandoening randomiseren naar wel of geen behandeling en kijken wat de uitkomst is. Maar ik ben wel benieuwd of het KCE zal willen tekenen voor de risico’s van zo’n onderzoek. En of we veel sporters met een gedetecteerde aandoening zouden vinden die ermee instemmen om niet behandeld te worden. Het gaat om sporters, geen kamikazes... Stellen dat behandeling meer schade dan voordeel berokkent is wel erg kort door de bocht. Daarvoor bestaat geen enkele evidentie. Integendeel, in een grote studie die ik samen met Amerikaanse onderzoekers opzette bij patienten die met een implanteerbare defibrillator bleven doorsporten (een ‘risicogroep’), bleek dat 1 op 8 van hen na 2,5 jaar een levensreddende shock van het toestel kreeg. Geen enkele atleet overleed of had enige andere schade. Wat was het alternatief geweest zonder die behandeling? Helemaal geen sport meer. En waarschijnlijk een aantal hartdoden.”(4)

 

Vals-positieven?

“Het KCE haalt aan dat het geschiktheidsonderzoek veel te veel vals-positieven detecteert, en citeert cijfers tussen 5% en 30%. Ook dat is overdreven negatief, “ gaat prof. dr. Heidbuchel verder “Als voorzitter van de Europese Sportcardiologie Vereniging werkte ik samen met Europese en Amerikaanse experten aan het verfijnen van de detectiecriteria. Het EKG laat toe om onduidelijke klachten van de sporter juister te interpreteren. Op een recente conferentie in Seattle (februari 2015) werden op basis van die verfijnde criteria gegevens voorgesteld met een positief screeningspercentage van slechts 1,6%. Daarvan had 1 op 6 (16%) effectief een onderliggend probleem (na bijkomend onderzoek). Ook lopend onderzoek aan de UHasselt, in samenwerking met Prof. B. Op ’t Eijnde en Adlon, een Limburgs sportmedisch adviescentrum, wijst op <1,5% doorverwijzingen na geschiktheidsevaluatie in de eerste lijn. Het zal uiteraard nog tijd vragen om die inzichten tot bij alle artsen te brengen, maar daar wordt aan gewerkt.”

 

Onterechte ongerustheid bij screening?

“Het KCE legt herhaaldelijk de nadruk op de ongerustheid die wordt gecreëerd door een (tijdelijk) vals positief onderzoek. Zelfs als een hartafwijking wordt vastgesteld heeft de sportarts of cardioloog de ingesteldheid om de sporter te laten doorsporten, misschien met aanpassing van de sportactiviteiten of mits behandeling. Dat is net het omgekeerde van wat het KCE veronderstelt. Sportartsen zijn de eersten die geloven in de heilzame effecten van sport. Nergens is overigens de waarde vermeld van een geruststellend onderzoek. En van het belang om zo’n onderzoek op een uniforme, wetenschappelijk onderbouwde manier te doen. Het KCE had op een constructieve manier kunnen verwijzen naar het unieke VASO platform (www.sportkeuring.be) om atleten selectiever te informeren, artsen verder bij te scholen, en goede eigen Belgische gegevens te vergaren. Dat kan dan onderbouwd het beleid bijsturen op termijn in plaats van alle sporters nu over één kam te scheren.”

 

Aanpak van Hartcentrum Hasselt

“Vanuit het Hartcentrum Hasselt ondersteunen we sport- en huisartsen in de eerste lijn in hun taak door opleidingen, en door een mogelijkheid om snel en kosteloos advies te krijgen bij moeilijk interpreteerbare onderzoeken of EKGs via een speciaal web-portaal. Ik heb altijd die pyramide-structuur verdedigd”, vertelt prof. dr. Heidbuchel. “De ervaring leert dat in 80% van de gevallen binnen de 24 uur een geruststellend antwoord kan gegeven worden, zonder dat de sporter tot bij de cardioloog moet komen. In de andere gevallen zorgen we voor een snelle doorstroom, zodat de atleet niet lang op het cardiologische advies moet wachten. Niemand voelt zich immers comfortabel bij lange onzekerheid. We zijn ondertussen ook onderzoek binnen dat netwerk opgestart om die verwijsstromen beter in kaart te brengen. Wij geloven dat een dergelijke gestructureerde aanpak tot meer gemoedsrust kan leiden, zowel van de sporter als van de overheid, dan een ongenuanceerd ‘trek het je niet aan’ advies.

 

Conclusie

“Er is niets mis mee om je te laten evalueren door een sportarts. Iedere sporter van >14 jaar moet de voor- en nadelen afwegen, zonder verplicht te worden. Plotse hartdood is een heel klein risico, veel minder dan bv. ongevallen tijdens sport. Maar iedere sporter moet erop kunnen vertrouwen dat de sportarts werkt op een uniforme, degelijke manier, in samenspraak met experten wanneer nodig, met het doel om ieder zo veel mogelijk baat te laten hebben bij gezond sporten.”

 

Referenties

 

  1. Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. Incidence of sudden cardiac death in national collegiate athletic association athletes. Circulation. 2011;123(15):1594-600.
  2. Risgaard B, Winkel BG, Jabbari R, Glinge C, Ingemann-Hansen O, Thomsen JL, et al. Sports-related sudden cardiac death in a competitive and a noncompetitive athlete population aged 12 to 49 years: data from an unselected nationwide study in Denmark. Heart Rhythm. 2014;11(10):1673-81.
  3. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. J Am Med Assoc. 2006;296(13):1593-601.
  4. Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel H, Lawless C, Saarel E, Ackerman M, et al. Safety of sports for athletes with implantable cardioverter-defibrillators: results of a prospective, multinational registry. Circulation. 2013;127(20):2021-30.