Hyperlipidemie

De lang bestaande “LDL-hypothese” is ondertussen bewezen:

  • hogere waarden van LDL-c en van ApoB-Rijke lipoproteinen zijn causaal gerelateerd aan athomatose
  • verlagen van LDL-c en andere ApoB-rijke lipoproteinen reduceert het aantal cardiovasculaire events

 

Op deze pagina lichten we de belangrijkste punten van de nieuwe ESC/EAS guidelines (2019) toe: aanpassingen LDL-c streefwaarden, revisie van CV risicostratificatie en de nieuwe behandelingsplannen. 

 

 

Bepalen van het cardiovasculair risico

Primaire preventie

In primaire preventie wordt het risico bepaald met behulp van de SCORE charts voor risicobepaling bij personen tussen 40-70 jaar (interactieve online tool: HeartScore) en door de aanwezigheid van specifieke aandoeningen/kenmerken. De verkregen risicoscore schat de kans op het krijgen van een fataal CV event in de komende 10 jaar. Het risico op een niet fataal CV event ligt ongeveer 3x hoger. 

 

Het risico kan ingedeeld worden in de volgende categorieën:

 

Afbeelding2

Bij personen onder 40 jaar wordt het risico onderschat door een 10-jaarsrisico calculator. Hiervoor kan je bij de SCORE charts een relatieve risico-inschatting bepalen. Bij deze patiënten kan er ook gebruik gemaakt worden van een lifetime risico calculator zoals LIFE-CVD model.

Voor personen >70 jaar kan er gebruik gemaakt worden van de Elderly risk score

 

Secundaire preventie

In geval van secundaire preventie spreekt men automatisch van een zeer hoog risico.  Dit is het geval bij de volgende klinische events: acuut coronair syndroom, angor, PCI, CABG, CVA, TIA en perifeer vaatlijden. Tevens spreekt men ook van een zeer hoog risico in geval van afwijkende onderzoeken: 

  • Significante plaques op echo halsvaten of iliofemorale vaten
  • Significante calcificaties of plaques op CT coronaro

 

In secundaire preventie kan de SMART risk score nog gebruikt worden om een inschatting te maken van de hoogte van het residueel risico. 

 

 

Labo analyse

1. Lipiden

Bbepaal totale cholesterol, HDL-c, LDL-c, non-HDL-c en triglyceriden:

  • TC, HDL-c en TG worden rechtstreeks gemeten
  • LDL-c: best rechtstreeks maar wordt meestal berekend volgens formule van Friedewald (LDL = TC – HDL – TG/5). Deze formule onderschat de LDL-c bij hoge TG (>400), diabetes mellitus, metabool syndroom, obesitas en zeer lage LDL-c
  • Non-HDL-c ( = TC — HDL-c ): is een maat voor TC in alle atherogene ApoB-bevattende lipoproteinen, inclusief TG-rijke partikels in VLDL en remnants. 
    • kan op niet nuchter staal
    • bruikbaar bij TG > 400 mg/dl (ipv Friedewald), diabetes, metabool syndroom en obesitas

 

2. Lp(a)

Complexe structuur + variatie in afmetingen.

  • Meting is moeilijk
  • Best 1 keer in het leven mee meten owv atherogeen karakter

 

3. ApoB-bevattende lipoproteïnen

Alle ApoB-bevattende lipoproteinen bevatten één ApoB-molecule. Quantificatie van ApoB geeft een idee van het aantal atherogene partikels.

  • Kan niet nuchter
  • Performantie analysen superieur aan meting of berekening van LDL-c en non-HDL-c
  • Wordt tot heden in meeste labo’s niet bepaald

 

 

Streefdoel 

Targets

Patiënten met een tweede CV event binnen de 2 jaar na de eerste, worden geadviseerd om de LDL-c onder 40mg/dl te krijgen. Er zijn geen specifieke targets gedefinieerd voor HDL of voor triglyceriden. 

 

 

Behandeling

InterventiestrategieInterventiestrategie in functie van CV risico en LDL-c (2019 ESC/EAS guidelines)

 

Medicamenteuze behandeling

Principes om voordelen te maximaliseren:

  • Hoe lager bereikte LDL-c, hoe beter
  • Hoe langer de behandeling gegeven wordt, hoe groter het absolute voordeel
  • Hoe hoger absolute CV risico, hoe hoger absolute voordeel
  • Hoe hoger startwaarde van LDL-c, hoe hoger absolute voordeel
  • Bijwerkingen van cholesterolverlagende medicatie zijn bescheiden tov de voordelen

 

Algemene aanbeveling:

  1. Statine tot maximaal getolereerde dosis. Bij voorkeur een krachtig statine = Rosuvastatine en Atorvastatine
  2. Ezetimibe: toevoegen aan statine indien streefwaarden niet bereikt of monotherapie bij intolerantie statine

 

Behandeling van bejaarden: 

  • <75 jaar = cfr. algemeen
  • >75 jaar, primaire preventie en hoog/zeer hoog risico: eventueel statine  (aanbeveling IIb ESC/EAS 2019)
  • > 75 jaar, secundaire preventie: cfr algemeen
  • Statine zo nodig starten aan lagere dosis (nierfunctie, co-medicatie)